1、 院前急救的概念

廣義概念：指傷病員在發病或受傷時由目擊者，它包括醫務人員、紅十字會員、司機、警察及其他現場人員對其進行必要的急救，以維持基本生命體征和減輕痛苦的醫療活動和行為的總稱。

狹義概念：指專業急救機構配備專業醫務人員、通訊、急救設備、在病人到達醫院前進行現場救治和途中監護的活動。與急診醫學密切相關。根據美國急診醫師協會(American college of Emergency Physician，ACEP)對急診醫學的定義是，急診醫學是一個專業，其主要任務是評估，處理，治療和預防不可預測的疾病與創傷．急診醫學的臨床工作包括對任何人，在任何時間，對任何症狀，任何事件及病人自己認為的急症，進行初始評估，治療和處置，或某人對他(她)的傷害，需要迅速給予內科，外科及精神科的關注。急診醫學對院外急救系統進行有效的臨床與管理服務。下面我們結合「急診醫學臨床模式」談談院前危重病情的識別。

一、急診醫學臨床模式

「急診醫學臨床模式」 是美國的急診醫學學術學會(the society for academic emergency medicine， SAEM)對急診醫學臨床實踐進行分析，從而制定出急診醫學核心內容，列出常見症狀、病症及疾玻包括內、外、婦、兒、眼、耳、口腔等全部臨床科室的急診內容，列舉78個症狀、665個各種病症、66項技術操作及40餘個科室管理的規章制度。

「模式」主要有三項內容：

１評估病人的危重程度；

２提供急診醫療服務所必須要作的工作；

２列舉常見病狀、症狀及疾病表現。集中這三項內容編寫本「模式」，同時闡明急診醫學不同於其他專業。 「模式」代表急診醫學臨床工作所必需的主要信息與技術，並經過急診醫師廣泛驗證。

「模式」特別強調急診醫學的特點，急診病人常以主要症狀來診，診斷不明。固此，急診醫師診治病人的途徑是從症狀的診斷與鑒別診斷開始，在與病人接觸的全過程中，對病人臨床表現的判斷與認識是急診臨床實踐的特徵與基石，以指導選擇診斷檢查項目與治療措施。

評估病人危重程度是「模式」中三項主要內容之一。「模式」將各種症狀與疾病分為危重、重症及輕症三級。列舉部分症狀，加以說明。

第一組症狀屬危重病症：窒息、休克、昏迷、紫紺；

第二組症狀屬危重或重症：脫水、低血壓、多發創傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣短、咯血、喉鳴音；

第三組症狀危重、重症或輕症：發熱、意識改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒。在本組症狀中，鑒別緻命的與輕症是關鍵的問題。

二、臨床工作中的四條界限

臨床工作千頭萬緒，但在接觸病人的最早反應，應該是劃清四條界限，就是指即死與非即死；致命與非致命；器質性與功能性；傳染與非傳染。

1、瀕死指征這是急診最危重的病人，初診後應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下，如60／0mmHg；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規則、雙吸氣、長吸氣及歎氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對光反應消失。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如災發性死亡，亦屬猝死，是無法預測的。

2、 致命的指征：如休克、迅速出現昏迷、多發傷、呼吸困難、喉鳴音、惡性心律失常等。

3、器質性與功能性： 如頭痛，病程長，多年頭痛性質、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。

4、傳染與非傳染： 通過兩年非典的實例，應得到深刻的教訓是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應把它列為首先排除的疾玻

三、危重指征

[意識障礙及精神症狀]

意識障礙範圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神症狀，常認識不足。但一旦發生意識障礙，則意味著病情嚴重。如老年人發生輕度意識障礙，如嗜睡，應想到嚴重感染，電解質、酸鹼平衡紊亂。如出現症狀性精神症狀，亦應想到病情嚴重，我曾遇到過一個男性67歲的病人，最初就診是因為家人發現其找不到回家的路，後經確診為病毒性腦炎，險些喪命。此類病人有腦血管並肝昏迷、尿毒症、敗血症、垂體危象、結核並酒精戒斷、胰性腦病等。我遇到一例垂體危象病人是從一家精神病院接回醫院的，遺憾的是她竟被誤診15年。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使症狀輕微，亦是病情嚴重的表現，不應輕易轉到精神病院．

[呼吸異常]

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節律異常。在四大生命指征中，呼吸異常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。樓濱城教授曾提出「呼吸急促者要死」的警語，以提示對呼吸急促者的重視。他指出：

1、呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由於肺毛細血管內皮細胞佔居全身最大數量，在炎症反應過程中，與炎症介質及細胞因子的反應最強。以全身性炎症反應綜合症的4項條件(體溫>38度、呼吸>22次／分、脈搏>90次／分、 WBC>1. 2X109／)對3組病人進行觀察。

１輕症組(上感、腸炎)30例；

２危重症組(呼衰、心衰，均搶救成功)30例；

３死亡組30例。其中符合4項標準的6例，全部在死亡組，呼吸異常31例為最高(見下表)。

表1 符合全身性炎症反應標準的病例數：

體溫 脈搏 呼吸 白細胞 輕症組 4 2 0 0 危重組 5 7 7 7 死亡組 12 19 24 6 合 計 21 28 31 11

從表1可說明：

１呼吸異常為四項指標中最高一項；

２一旦有呼吸異常則屬危重症。

對呼吸異常除從解剖及神經調節的角度來理解以外，更應從炎症反應的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在於各種的危重病人中。

2、最危急的呼吸圍難是喉頭梗阻

１表現：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；

２病因：喉炎、喉頭水腫(過敏)、聲帶息肉、誤咽等。處理：氣管插管、環夾膜穿刺。

3、端坐呼吸的診斷與處理：常見於急性左心衰竭、哮喘、氣胸。最常見是心肺疾病約占90％，在診斷心衰和呼衰時應先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，而張力性氣胸可在短時間內死亡，氣胸是突發性、張力性氣胸呈進行性加重，應每隔15-30分鐘監護病人，數呼吸次數，氣胸的主要體征是患側呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音，如鼓鰓後的叩診音。應立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運或檢查時可發生呼吸心跳驟停。

4、易並發急性肺損傷及ARDS的幾種疾病

（一）肺炎 肺炎合併呼吸困難表明病情危重。要注意特殊人群患病情況。中華醫學會呼吸分會所制定的「重症肺炎標準」

１意識障礙；

２呼吸頻率>30次／分；

３PaC02<60mmHg、Pa02／Fi02<300；

４血壓<90／60mmHg；

５胸片顯示雙側或多葉受累：或入院24小時內病變擴大≥50％；

６少尿，尿量<20ml／h或80ml／4h，或急性腎功衰竭需要透析。

本標準的各項內容絕大多數是大家所熟悉的危重指征，而我們從臨床感知所提出的呼吸次數與標準相符，應強調的是在院前最先的感覺是呼吸次數，然後才能轉到醫院去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。

（二）急性嚴重胰腺炎 急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據文獻報告，70％急性胰腺炎(AP)病人合併不同程度呼吸功能不全，孫氏曾報告27例急性胰腺炎的血氣和肺部合併症，其中19例(70.4％)存在低氧血症：水腫型19例中有13例(68.4％)、壞死型8例中有6例存在低氧血症(4例為ARDS)：19例低氧血症中均有Pat02降低：劉氏曾報告79例急性嚴重胰腺炎，分常規治療組和預防性治療組，常規組53例，合併肺損傷25例，合併ARDSl4例，預防性治療組上述合併症減少。我們未做仔細觀察，僅粗淺的提出，對急性胰腺炎一定要監測呼吸頻率，最好做血氣檢查，如有Paco2降低，則提示過度通氣，應引起重視，特別是老年病人。同時可推測，對急腹症病人如有呼吸急促，應考慮急性胰腺炎，因為它最易發生肺損傷。

（三）嚴重腹腔感染

5、原因不明的呼吸困難應想到心包疾病和肺梗塞

1）心包疾病 所謂原因不明是指除外一般的心肺疾並血液及神經系統疾病所致的呼吸困難，應想到心包疾玻美國某急診科每年急診量為65000人次，原因不明呼吸困難103例，其中心包積液14例，重度(>20mm)4例(血性2例，病毒性2例)，中度(10-20mm)7例，輕度(<10mm)3例。

2）肺梗塞 這是一個常見病，在美國每年約65萬例，為第三位住院病人死因，屍檢中60％可見本病，誤診率70％，它是深靜脈血栓(DVT)的合併症，DVT約60-80％合併肺梗塞。而DVT的發病率在因病臥床1周以上病人的發病率為10-13％，Icu病人的發病率為29-33％，AMI病人的發病率為27-33％，肺病臥床1周以上的發病率為20-26％，冠脈搭橋術後病人的發病率為48％。DVT和肺梗塞發病率各國報道差別很大，不是因為真正的發病率不同，而是診斷水平的差異，肺梗塞可見於呼吸科、心內科、急診科、普外科、骨科及婦產科。過去各醫院均極少診斷。院內診斷尚且困難，我們院前診斷就更難，但有相關危險因素的病人我們應該想到這個玻我曾遇到過一個腦血管病長期臥床的病人，突然出現呼吸困難大汗，血壓偏低，當時心電圖正常，給予吸氧吸痰後症狀緩解，患者家屬想到快過年了就沒到醫院，我也沒重視，等我們回到醫院1小時後家屬再次呼叫我們，這次的呼吸困難再也沒有緩解，半小時後死亡，死前血壓測不到，心電圖有一點不太典型的SI QIII TIII改變，我想這個病人很有可能就是肺梗塞死的。過去常以「胸痛、咯血、呼吸困難」三大症狀對號入位，有的專家認為此類病人約占1／3，但實際上比這數字可能還少。由於現代化診斷手段的不斷進步，對本病的認識不斷提高，確診率明顯增加。目前認為本病是DVT的合併症，在發生靜脈血栓的基礎上，表現為肺動脈栓塞或梗死，以此來認識本病，診斷率則會提高。做為院前急救人員只有想到這個病才能為患者提供一個有救治能力的醫院，為患者提供生存的機會。

6、其他

1）肝硬化合併呼吸困難應考慮肝肺綜合症。

2) 尿毒症合併呼吸困難應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒症肺、心包積液等。

3) 嚴重貧血合併呼吸困難應考慮急性左心衰竭。

4) 深大呼吸應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。

5) 滿罐胸腔積液與嚴重氣胸應注意搬動的危險性，有可能造成縱隔擺動導致猝死。

6) 呼吸肌麻痺所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋。可見於格林一巴利綜合症、週期性麻痺，特別應注意在有機磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應立即給簡易呼吸器通氣。

[休克]

休克是常見危重急症，院前急救醫師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發現愈早，預後愈好。對休克應強調病因診斷和治療，絕不應局限於提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局。

[抽搐]

抽搐亦是一個危重急症，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對症治療，而不宜盲目用鎮靜藥。常見的病因有腦血管並阿斯綜合征、肺心並癲癇、顱內感染、 尿毒症、中暑、肝性腦並低血糖、高滲昏迷、顱內壓高、藥物(氯丙秦、三環類抗抑鬱藥)，等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

[腹脹]

腹脹是一個不令人注意的症狀，通俗地說有「氣脹」和「水脹」。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痺，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環衰竭更難處理的危重症，應及早識別和處理。後者是腹腔積液，有移動性濁音，常見於壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎(原發性，繼發性，多漿膜炎)等。壞死性胰腺炎可兩者並存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發生，應注意觀察。

[腦幹徵兆]

作為神經科專業醫師，對此類症狀可能是很快能意識到其嚴重性，但作為院前急救醫師、尤其低年資醫師往往易忽視。眩暈是常見急症，老年病人多數是椎基底動脈供血不足，而預後絕大多數是好的，但少數可能是椎基底動脈閉塞，即腦幹或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征(眼震、復視、外展神經麻痺)。此外，還應注意球麻痺症狀，如咳痰不暢、飲水發嗆等。

[血液病危象]

１1HB<30g/l，易引起急性左心衰竭；

２WBC< 1.0 Xl09/l，易發生敗血症，WBC> 100.0Xl09/l，如見於急性白血病，易發生顱內出血；

３PLT< 10.0Xl09／L，易發生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結膜出血，病情更為嚴重，易發生腦出血；

４皮膚出血傾向，應熟悉出血點(<2mm)，紫癜(2-5mm)，瘀斑(>5mm)的基本概念，因為前兩者表示血管與血小板疾患，而後者是凝血機制障礙，後者可分為先天性與後天性，先天性凝血機制障礙多為血友病，而後天性多為肝病或DIC，如發熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應考慮敗血症，特別應警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡菌敗血症，但前者發病急驟，發熱後立即出現，而後者往往發熱後幾天出現，不應誤診為藥物過敏或血小板減少症。我曾經從火車上接診一個16歲少年，突然昏迷，其父告知我們他的白細胞為100.0Xl09/l ，據此我考慮患者發生顱內出血，給予對應治療，並向家屬交代了病情，結果患者轉到醫院後確診為腦出血，2小時後死亡。

[煩躁不安與呻吟不息]

煩躁不安應理解為一種精神狀態改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情嚴重的表現，一定要認真對待，詳細檢查，如此類病人突然變為安靜無聲，是臨終表現，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人必須詳查細問，應檢查有無尿瀦留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經詳細檢查後，確無明顯原因，可使用安定鎮靜，否則連輸液都無法進行，但需嚴密觀察病情。筆者遇到1例病人，從2米高處落下腰痛難忍，大汗煩躁不安，血壓不能測，脈搏摸不到，救護車到醫院時病人安靜了很多，到搶救室後不到1小時死亡，最後診斷是腎、脾破裂，失血性休克。

[蒼白]

為交感神經亢進血管收縮或貧血，育齡婦女突然面色蒼白應多考慮宮外孕。如胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說明嚴重疼痛刺激交感神經所致。常見於骨折、休克、心肌梗死、主動脈夾層、泌尿系結石、胃腸痙攣、內臟出血等危重症。

[大汗]

為交感神經亢進所致，如胸痛、腹痛病人伴有大汗也說明刺激交感神經程度較重，特別是老年人，對疼痛刺激的反應遲鈍，但大汗可以提示病情的危重應引起注意。常見的疾病有：心肌梗死、嚴重的心絞痛、低血糖、低血壓、休克、腦血管意外、消化道出血、嚴重創傷等等。尤其老年人不明原因的蒼白大汗一定要慎重處理，詳查細問，查明原因。我曾經從汽車站接診過一個病人，當時蒼白大汗，表情淡漠，血壓110/60mmHg，心率偏快，心電圖有些缺血改變，考慮為心臟病發作，給予硝酸甘油靜點，到搶救室後患者嘔吐咖啡樣物，我這才知道是個上消化道出血的病人。

[序貫性臟器功能衰竭]

臨床上常見高齡(>80歲)病人，院前初診時病情並不嚴重，但逐步進展，最後死亡。尤其是患糖尿病或長期臥床的病人。作為院前急救人員應事先向家屬交待病情，一為防止醫患糾紛，二可提醒家屬重視及早醫治。

[其他]

其他如紫紺，意味著嚴重缺氧，有肢端青紫的病人，更為嚴重。有嚴重心腦血管基礎病的發熱病人等，這些還有待於日後總結。