一、血液淨化療法的起源與發展

血液淨化(bloodpurification)是把患者血液引至體外並通過一種淨化裝置，除去其中某些致病物質淨化血液達到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、 血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。從第二次世界大戰期間，加拿大的Murray和De1more研製成功第一台人工腎機，並於l946年用於臨床治療腎衰患者以來，血液淨化技術得到快速發展。目前血液淨化療法已不單純用於治療急慢性腎衰患者，在急危重患者的搶救治療中已得到重視與推廣應用。

二、血液灌流在急性重症藥物和毒物中診毒中的應用

血液灌流(hemoperfusionHP)是將患者的血液引出體外，經過灌流器(主要組成為活性炭吸附劑),通過吸附劑的吸附作用，清除外源性和內源性毒物，以達到淨化目的。HP的應用為臨床急症搶救藥物、毒物中毒，開闢新途徑。

HP能夠清除的藥物和毒物如下：

巴比妥類：阿米妥、仲丁巴米妥、環已巴米妥、速可眠、硫苯妥鈉、戊稀巴比妥。非巴比妥催眠鎮靜藥：阿達林(二乙溴乙酰尿)水合氯醛、氯丙秦。安定類：苯海拉明、乙氯成烯炔醇、導眠能、安定、安眠酮。解熱鎮痛、抗風濕藥:撲熱息痛、阿斯匹林、秋水仙鹼、丙氧吩(鎮痛入冬青油、保泰松、水楊酸類。抗菌抗癌藥：阿黴素、氨苄青黴素、卡氮芥、氯黴素、氯奎、克林黴素、苯丙諷、慶大黴素、雷米封、甲氨碟吟、塞苯噠唑(驅蟲藥)。

抗抑鬱藥喊⒚滋媼幀⒈?朽骸４?防囁掛鐘粢?Ｖ參鏌?⒍?鏌?⒊?菁痢５背婕粒憾旄嗑?鰲⒙鵲?殺蟲入有機磷、毒傘素等。心血管藥：地高辛、硫氮酮、雙異丙毗胺、美多心安、普魯卡因胺、奎尼叮其它：氨茶鹼、甲氰瞇呱、氟乙酰胺、苯環己哌啶、酚類、兔臼樹脂、茶鹼。溶劑、氣體：四氯化碳、環氧乙烷、三氯乙醇。

對於上述藥物和毒物中毒，HP治療的特指主要掌握以下幾點：

1)儘管積極搶救，病情仍然進行性加重。

2)嚴重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭和呼吸衰竭。

3)伴有嚴重肝、腎等解毒臟器的功能障礙。

4)具有產生代謝障礙和延緩效應的藥物中毒。

5)伴有中度腦功能不全或昏迷的病人。

6)中毒後出現嚴重併發症，如肺炎、急性腎衰。

HP對神經安定藥如巴比妥或安定類中毒搶救效果最為滿意，應首眩最近有報告，HP搶救河豚魚中毒，血液灌流加血液透析治療金屬、重金屬中毒如汞、鉛。

血漿置換(PlasmaexchangePE)是應用膜式和離心式的血漿分離器，將患者自身的血漿分離棄除，輸入體內新的血漿或替代品。通過血漿置換可以排出體內致病因子，排除血漿中的異常免疫成分，恢復血漿因子功能，調節免疫系統功能。目前血漿置換療法已用於治療急進性腎小球腎炎和各種重症或難治性自身免疫性疾患。據文獻報道，PE治療的疾病有以下數種：

1．有確切療效的疾病高粘滯綜合症、肺出血腎炎綜合症、重症肌無力及其危象、風濕病冷球蛋白血症，輸血後紫瘢血友病(有抗Ⅷ因子抗體),A、B、O血型不合的骨髓移植、TTP。

2．療效不肯定的疾病免疫性血小板減少性紫瘢、自身免疫性溶血性貧血、急進性腎小球腎炎、急性感染性多發性神經根炎，腎移植術後急性排異、紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。

3．有待證實的疾病惡性腫瘤、多發性硬化、天皰瘡、家族性高膽固醇血症、多發性肉芽腫、Rh致敏妊娠溶血、類風濕性關節炎、藥物和毒物中毒、肝昏迷。近期有報道，血漿置換用於治療重金屬中毒，急性肝功能衰竭等均有明顯治療效果。

[PAGE] 四、連續性腎臟替代治療與急重症病人的救治

連續性腎臟替代治療(ContinuousrenalreplacementtherapyCRRT)是指緩慢、連續清除水和溶質的治療方式。是近10年才興起的一門新的血液淨化技術，包括動靜脈緩慢連續超濾(AVSCUF)、連續性動靜脈血液濾過(CAVH)、連續性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、連續性靜脈血液透析(CAVHD),隨著中心靜脈留置雙腔導管的應用普及，又衍生出靜靜脈的連續透析濾過技性術(CVVH)。CRRT技術由於採用了持續的操作方法；加大體外循環中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設置精確的液體平衡系統。使它具備了１穩定的血流動力學；２持續穩定的控制氮質血症及電解質和水鹽代謝；２能夠不斷清除循環中存在的毒素和中分子物質；４按需要提供營養補充等一系列優點。為重症患者的救治提供了非常重要、患者賴以生存的內穩態的平衡，即使在低血壓的條件下也能應用，同時創造了良好的營養支持條件。因此，目前在國外急重症病人的搶救中已普遍得到使用。使重危患者的救治水平得到一定程度地提高。CRRT在臨床上的應用，最初是為了提高重症腎衰患者的救治效果，隨後又推廣至各種臨床上常見的危重病例的搶救，已是當今危重患者主要治療措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。

1。急性腎功能衰竭(ARF)伴有心血管功能障礙，腦水腫及高分解代謝。

CRRT能緩慢和等滲性清除液體，使容量負荷糾正，左室充盈壓逐漸降低。同時能清除具有心血管活性的中大分子炎症介質改善心功能，CRRT血流動力學穩定，可進一步保護腦灌注壓，是重症ARF伴腦水腫患者首選方法。CRRT可以完全和充分調控液體平衡，能耐受全部胃腸外營養的所需劑量。對ARf並發高分解代謝患者能極好地控制代謝異常。

2.多臟器衰竭綜合症(MODS)CRRT能清除TNFα，IL-l,IL-6，IL-8,從而延緩這此因子導致的多贓器功能損傷。CRRT還可以清除心肌抑制因子，繼而阻止補體活化。因而適應於MODS和成人呼吸窘迫綜合症(ARDS)病人。

3．全身性炎症反應綜合症(SIRS)CRRT能很好的清除炎症介質，如LPSTNF-α，DAF，C3a，Csa，IL—l,IL一6,IL-8,已適應於SIRS病人。包括：急性胰腺炎，尤其重症壞死性胰腺炎，敗血症休克及重症燒傷病人的治療。．

4.急性肝功能衰竭和肝移植由於CRRT能將濾過、吸附置換、營養、肝外輔助治療裝置串聯，能清除大量與肝病相關的毒素，可用於暴發性性肝衰竭，肝移植術中、術後的輔助治療即「人工肝支持系統」。

5．充血性心力衰竭CRRT能迅速恢復液體平衡效應，使血管緊張索，去甲腎上腺索和醛固酮水中上升，糾正低鈉血症，從而打斷惡性循環，清除肺水腫或全身性水腫，恢復對利尿劑的反應性。同時能降低外周血管阻力和提高心臟指數，因此CRRT能治療急性心衰伴嚴重水腫，急性肺水腫，肝功能衰竭或腎病綜合症具有無法控制的水腫等。

6.藥物、毒物中毒及其它CRRT強大的濾過清除作用，在臨床治療上得到發揮，除多種藥物中毒外，還被用於重金屬毒物的中毒，和其它疾病如嚴重的乳酸性酸性中毒，擠壓傷綜合症，急性溶血、高熱，中暑等。

總之，隨著血液淨化技術的不斷提高和完善，血液淨化已從以往單純治療急慢性腎衰，擴展到臨床上多種急危重症病人的搶救。CRRT將各種血液淨化手段，有機地結合在一起，克服傳統血液淨化方法的缺點，使傳統的血液透析或血液淨化概念發展成為一系列危重症疾病的救治的醫療技術。並將在急危重症病人的搶救中發揮日益重大的作用。