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陳寶貴治療胃脘痛八法

陳寶貴治療胃脘痛八法 其他 中醫常識 胃脘痛是臨床常見病,以上腹部近劍突處經常發生疼痛為主症,常兼見納差、噯氣、呃逆、腹脹、嘔惡,甚至嘔血、黑便等症狀。多見於急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃下垂、胃痙攣、胃神經官能症等疾患。近10多年來,在臨床上對消化性潰瘍及慢性胃炎的治療,西醫以h2受體阻滯劑、質子泵抑制劑為主,輔以一些黏膜保護劑,這些方法在解除患者痛苦、短期內使潰瘍癒合等方面有較好療效,但仍有不少難以解決的問題。如大約有5%~10%的病人經多個療程重複治療後,潰瘍仍不能完全癒合,與潰瘍並存的胃竇炎仍持續存在,已癒合的潰瘍在數月內容易復發,即使維持半年的治療,仍有25%~30%的病人在10年內復發。另外,長期服用上述藥物,會出現頭痛、口渴、反應遲鈍等副作用,因胃酸過度抑制還可出現上腹疼痛、脹氣、腹瀉、噁心嘔吐等胃腸神經功能紊亂症狀。因此,如何利用中醫藥提高治癒率,減少復發率和副作用,是一個值得研究、探索的重要課題。
第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、天津市武清區中醫醫院院長陳寶貴主任醫師,在脾胃病治療的臨床實踐中積累了豐富的經驗,取得了顯著的療效。我們有幸拜師、待診於陳寶貴主任醫師,現將其治療胃脘痛的八種法則和臨床用藥思路介紹如下:
一、疏肝和胃法
葉天士云:「肝為起病之源,胃為傳病之所。」肝主疏洩,調暢氣機,協助脾胃之氣升降,所以疏肝和胃法是消除胃脘痛的最基本方法。臨床症見:胃脘脹痛,以脹為主,或攻竄兩脅,或胃脘痞滿,惱怒生氣則發作或加重,噯氣得舒,胸悶歎息,納呆腹脹,排便不暢,舌苔薄白或薄黃,脈弦。方選柴胡疏肝散為主,藥用柴胡、芍葯、川芎、香附、陳皮、枳殼、甘草。方中柴胡主散能升,長於舒展氣機,疏解鬱結,此外柴胡在方中還具有引諸藥入肝之長;枳殼行氣導滯,與柴胡相配,一升一降,舒肝胃,導壅滯;柴胡配柔肝緩急之芍葯,調肝護陰,剛柔相濟,相輔相成,既除芍葯之膩,又緩解柴胡之燥,體用兼顧,互為制約;芍葯合甘草,緩急舒攣,止痛和中;香附、陳皮行氣疏肝理脾;川芎為血中氣藥,善於行散開郁止痛,上述諸藥共成疏肝和胃之劑。
臨床若見肝郁化火,氣火上逆,則兼有頭痛頭脹,目赤口苦,急躁易怒,脅肋灼痛等症,可加丹皮、川連、左金丸;脹痛甚加元胡、沉香、郁金;噯氣頻作加旋覆代赭湯;腹中脹滿加厚樸、檳榔;胸中痞悶加佛手、香元、砂仁、栝樓等。
二、養陰益胃法
胃痛日久,鬱熱傷陰,胃失濡養,漸致胃脘痛。臨床症見:胃脘隱痛或灼痛,嘈雜噯氣,咽干口燥,大便干結,舌紅少津或剝苔、少苔,舌面有小裂紋,脈小弦或細數。治以養陰益胃,方用益胃湯合芍葯甘草湯加減,藥用沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、芍葯、甘草。
臨床若見胃中嘈雜、返酸,可加左金丸;陰虛嘔惡可加竹茹、蘆根、半夏;胃酸減少可加烏梅、焦三仙;大便艱澀加栝樓、檳榔、大黃。
三、健脾溫胃法
飲食不節,損傷脾胃,胃病日久不愈,漸使脾胃陽氣虛弱,陽虛生寒,胃絡失溫;或脾胃素虛,均可致胃脘痛。臨床症見:胃脘隱痛喜按,食慾不振,呃逆噯氣,脘腹脹滿,面色無華,四肢無力,日久消瘦,大便稀溏,手足發冷,畏寒,舌質淡苔白膩,脈沉弱無力。治以溫胃健脾,方用黃芪建中湯合四君子湯加減,藥用炙黃芪、桂枝、白芍、黨參、白朮、茯苓、陳皮、半夏、甘草、生薑、大棗等。
臨床若見胃脘脹重加木香、佛手;大便稀加藿香、山藥、肉豆蔻;食慾差加砂仁、雞內金、焦三仙;脘腹冷痛用元胡配吳茱萸;泛酸加海螵蛸或鍛瓦楞、蘇葉。
四、化滯開胃法
暴食多飲,飲停食滯而致胃中氣機阻塞,導致胃脘疼痛。臨床症見:胃脘脹滿疼痛,拒按厭食,噯腐吞酸,噁心嘔吐,吐後痛減,或大便不爽,舌苔厚膩,脈弦滑。治以消食導滯,開胃止痛,方用保和丸加減,藥用山楂、神曲、半夏、陳皮、茯苓、連翹、萊菔子。方中山楂、神曲、萊菔子合用,消肉、酒、麥、面諸積;半夏、陳皮既有辛散開結之效,又有降濁化氣之功;茯苓健脾行濕;連翹辛涼開結,解鬱熱。諸藥共成化滯開胃之劑,積去則胃痛自止。
臨床若見脘腹氣多脹甚者,加枳殼、砂仁、檳榔等以行氣消滯。
五、洩熱清胃法
肝氣鬱結,日久化熱,邪熱犯胃,而致胃痛。臨床症見胃脘灼痛,心煩易怒,泛酸嘈雜,口乾口苦,脈弦數。方選化肝煎合左金丸加減,方中青皮、陳皮、丹皮、梔子並用,以增苦降洩熱、涼血安胃之功;稍佐吳茱萸,取其辛散開郁之效,堪合辛開苦降並用之法;用白芍、甘草則取酸甘化陰、緩急止痛之意,既防熱郁大傷胃陰,也增止痛之功。
臨床若見嘔惡,可酌加半夏、竹茹;吞酸酌加海螵蛸、鍛瓦楞子。
六、祛濕健胃法
無論濕邪困阻脾胃,還是脾胃功能失調,濕邪內生,作為病理產物及病因的濕邪在脾胃病中是不容忽視的。濕郁型胃脘痛臨床症見:胃脘隱隱作痛,纏綿不愈,口淡無味或口渴而不欲飲,還可兼見倦怠身重,肢節重痛,大便溏薄,頭重如裹,舌淡苔膩,脈沉細或而濡等。治以健脾胃祛濕之法,方用二陳湯加味,藥選半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蒼朮、厚樸、藿香等。方中用蒼朮、川芎、茯苓芳化苦燥,淡滲並用,增藿香之芳化開提,增陳皮、半夏、厚樸之苦燥降濁健胃,共成祛濕健脾胃之劑。
臨床若見濕熱蘊結,可加車前草、茵陳、黃連等。
七、化瘀調胃法
胃為「水谷氣血之海」,故脾胃之病,易傷氣及血,入胃絡而致血瘀。臨床症見:胃脘部疼痛如針刺,固定持續,晝輕夜重,經久不愈,甚或嘔血、黑便,舌質紫黯,或有瘀點瘀斑,脈沉澀或細弦澀。治以溫中理胃、活血化瘀之法,方用桃紅建中湯,藥用桃仁、紅花、桂枝、白芍、生薑、大棗、飴糖、甘草等。方中飴糖益脾氣而養脾陰,溫補中焦兼可緩肝之急;桂枝溫陽氣,白芍益陰血,炙甘草甘溫益氣,與飴糖益氣、生薑溫胃、大棗補脾相合,溫中益肝滋脾,升騰中焦生發之氣;桃仁、紅花活血化瘀。諸藥合用,共奏溫中補虛、和裡緩急化瘀之功,使脾氣得運,氣血得暢,胃氣因和,胃絡得養,胃痛自除。
臨床若見食少納呆,加雞內金、焦三仙;噁心嘔吐加竹茹、半夏。陳師臨證喜加白芨一味,其性味苦幹,入肺胃經,走血分,富有黏性,止血消腫,斂瘡生肌,不僅能止血散瘀,通絡緩痛,且能改善胃脘脹痛、嘈雜等症,促進胃黏膜潰瘍之癒合,常被選為護膜止痛之上品。若出血量較多時,常伍用雲南白藥內服以止痛止血。
八、開竅醒胃法
心主神志,為五臟六腑之大主,中醫認為「心腦相通」。《吳醫匯講》提出「胃之權在心」,充分說明胃的功能活動由心腦作用和支配。《素問·脈解篇》說:「陽明絡屬心」,亦表明胃與心腦相通。若心神失調(包括腦血管病後)可影響脾胃功能,使痰濁困脾,出現納呆、胃脘脹滿隱痛、便溏等症狀,而脾胃功能的失調亦可影響心神。陳師認為,脾胃與心神的這種相互作用、相互影響的關係,對於指導臨床治療胃脘痛非常有意義。他提出心(腦)胃相關理論,運用開竅醒胃法,自擬開竅醒胃湯,配合自製的具有益腎活血、祛痰開竅的回神丹顆粒劑治療。藥用葛根、半夏、陳皮、膽星、枳殼、茯苓、菖蒲、遠志、桃仁、砂仁、雞內金、焦三仙等。
陳寶貴老師治療胃脘痛除了以上八種基本方法外,為了提高胃脘痛辨治的療效,針對胃病病因病機的差異性及兼夾症的多變性和複雜性,在用藥組方上還提出如下幾點體會。
1.陳寶貴老師治療胃脘痛,一直強調「謹守病機,各司其屬」,審病辨證,辨證治病。胃脘痛是多種胃病的主要症狀,要中醫辨證與辨病相結合,重視和結合現代研究成果,重建脾胃的生理功能,才能進一步提高中醫藥療效。脾主健運,其性升清,為陰髒,喜燥惡濕,病多從寒化;胃主受納腐熟,其氣主降,為陽髒,喜潤惡燥,病多從熱化。脾胃受病,升降失司,寒熱失調,運化失職,則見濕邪困阻,濕熱蘊結,痰食交結,在臨床上出現胃脘痛脹、痞滿嘈雜、泛酸等症。陳師強調重建脾胃的生理功能,治療目的重在恢復脾胃功能,使陰陽相合,升降相因,潤燥相濟。
(1)調整氣機升降:如中虛氣陷與氣滯氣逆並見,症見噯氣嘔惡、少腹脹墜、大便溏洩,甚則脫肛,常用升麻配沉香、柴胡配枳殼、藿香配半夏、荷葉配茯苓、菖蒲配厚樸等。
(2)兼顧活血和絡:胃病初病多在氣,久病入絡,此為常理,然而陳師治胃病在氣分者亦加入一、二味血分藥物,如丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、當歸等。因慢性胃炎的胃黏膜充血、水腫或伴糜爛出血,使胃壁組織缺氧,營養障礙。中醫學認為氣主煦之、血主濡之,氣藥少佐血藥,有利於改善胃壁供血狀況,促進康復。
(3)消補並用,潤燥相宜,動靜結合:把握補脾不滯氣,如黃芪配陳皮、白朮配枳殼;因胃燥脾濕並現,要養胃不助濕,用石斛配藿香、麥冬配半夏、花粉配薏苡仁、蘆根配荷葉等。同時在運用辛溫香燥藥物時,掌握疏肝不忘安胃、理氣慎防傷陰的原則;對於虛寒相兼、實多虛少者,宜用扁豆、山藥、太子參等平補之品;實證用消法,也要權衡輕重緩急,體現了用藥輕靈、顧護脾胃的特點。
2.在藥物的選擇上也很有講究,如和胃常用白芍、荷葉、陳皮等;益胃常選石斛、玉竹、沙參等;養胃常用麥冬、佛手、藿香等;清胃常用青皮、丹皮、黃連等;溫胃常用桂枝、吳茱萸、細辛等;健胃常用白朮、茯苓、山藥、蒼朮等;開胃常用砂仁、厚樸、草蔻等。
3.陳師還十分強調「治中焦如衡,非平不安」的重要性。具體體現於臨床,一方面必須根據患者的虛、實、寒、熱等的偏盛偏衰,以藥物偏性糾正病理之偏性,使脾胃功能達到正常的平衡狀態;另一方面,必須針對中焦脾胃在生理特性和功能上矛盾對立統一的特點,用藥時予以兼顧而不失之偏頗。陳寶貴老師指出,每個病例的具體病情雖然有異,但是通補兼施、升降同調、潤燥兼顧、寒熱並用以及氣血同治、動靜結合等乃是應當遵循的組方原則。
典型病例一
周某,男,45歲,2002年3月12日初診。胃脘部疼痛反覆發作15年,常因受涼或勞累而加重,經纖維胃鏡檢查,診斷為慢性淺表性胃炎。近1個月來,又因受涼而復發。症見胃脘脹滿刺痛,痛有定處,陣發性加劇,痛無規律,痛得溫而減,納食減少,神疲乏力,大便稍溏,舌暗有瘀斑,苔薄白,脈弦細。此為脾胃虛弱,脾陽不足,中焦虛寒,健運失司,而久病不愈又致氣機不暢,瘀血內結,治宜溫中補虛,化瘀止痛。方用桃紅建中湯加味。藥用:桃仁10g、紅花10g、桂枝10g、白芍20g、生薑3片、大棗5枚、飴糖30g、炙甘草6g、雞內金10g、焦三仙各10g。7劑後胃脘疼痛明顯減輕,納食增多,精神轉佳。原方再進7劑,諸症明顯好轉,舌質紅潤。效不更方,調治半個月,服藥15劑,胃脘痛完全消失。經纖維胃鏡複查,病已治癒。隨訪一年,未再復發。
典型病例二
劉某,男,75歲,2003年8月18日初診。主訴納呆口黏,胃脘脹滿隱痛,偶有呃逆,曾多方治療,無明顯療效。一年前曾患腦梗塞,診見舌質暗,苔薄白,脈弦滑。患者病屬腦中風後,痰濁困阻脾胃所致。治以開竅醒胃,佐以活血,方用自擬開竅醒胃湯。藥用葛根20g、菖蒲20g、砂仁10g、半夏10g、陳皮10g、焦三仙各10g、雞內金10g、萊菔子10g、靈芝5g、桃仁10g、佛手10g、香櫞10g、甘草10g。7劑後口黏明顯減輕,納食稍有增加,仍偶有呃逆,於上方加連翹15g、郁金10g以增加行氣散結之效,7劑後症狀明顯好轉,無明顯胃脘隱痛和脹滿感,納食正常,無口黏、呃逆等不適,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。效不更方,繼服7劑後,同時服用自製回神丹顆粒劑,至今未復發。

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